مشکلات و عوارض ناخواسته از لیزرپوست

در طی دو دهه گذشته ،موارد تجویز و استفاده شماری از لیزرهای مختلف در کلینیک به نحو چشمگیری افزایش یافته است.

از طرف دیگر تبلیغات رسانه ها در مورد جوانی و زیبایی به این مسئله دامن زده و حاصل ان افزایش هر روزه استفاده از لیزر در پوست شده است ،لذا مشکلات ناشی از این روش نیز از نظر آماری بیشتر می شود.

درک صحیح از مبانی علمی کاربردی لیزری می تواند در جهت به حداقل رساندن مشکلات بالقوه موثر باشد .

در این جا هر گونه اثرات ناخواسته در کاربرد لیزر به عنوان مشکلات ناشی از آن قلمداد شده و میزان شیوع آن در نظر گرفته نشده است

برای مثال  پورپورا (سرخی پوست )که به دنبال لیزر پالس کوتاه ،یا درمان پالس رنگی لیزری در تل آنجلکتژیا ،یا اریتما ایجاد شده

به دنبال لیزر دی اکسید کربن در بازسازی مجدد پوست در 100%موارد شیوع دارد ،آن را به عنوان یکی از مشکلات در نظر میگیرند.

 

مبانی جراحی لیزری و مشکلات بالقوه آن

نور لیزر (انرژی )دارای خواص منحصر بفرد است که اجازه استفاده از آن را در درمان فراهم می آورد

نور لیزر تک رنگ ،منوکروماتیک (طول موج واحد )و همگرا (در هر فاز ،زمان و فضا )بوده و موازی (امواج نوری موازی )می باشد .

این خواص باعث می شود میزان انرژی منتقل شده به ازای واحد سطح تحت تابش بسیار شود و در برخورد  با پوست می تواند اثرات مورد نظر یا ناخواسته ایجاد نماید

از طرف دیگر تک رنگ بودن نور لیزر برای هدف گیری هر ساختار خاص از پوست (کروفرمر)به شکل انتخابی ،از اهمیت اساسی برخوردار باشد .

این ساختار ها که به نام کروموفر ها در پوست شناخته می شوند می توانند هر نور با طول موج خاصی را جذب نمایند ،

هدف های کروموفر ی معمول که هر یک طیف جذب منحصر به فرد خود را از نور لیزر دارند شامل آب ،هموگلوبین (گلبول قرمر )ملانین (رنگدانه پوست )واا جوهر تاتو است

وقتی که نور به پوست برخورد می کند ممکن است از سطح پوست منعکس شده ،عبور کرده یا جذب شود

نور لیزر جذب شده مسئول بروز اثرات بالینی است ،که ناشی از تبدیل نور لیزر به انرژی گرمایشی (حرارت )در هدق های نامبرده (کروموفرها )در پوست است

در بسیاری از موارد مشکلات به وجود آمده به علت صدمات وارده همزمان در اثر جذب غیر انتخابی انرژی لیزر در بافت های اطراف می باشد

به عنوان مثال

افزایش رنگدانه پوست یا حتی کاهش رنگدانه پوست بعد از درمان با لیزر دی اکسید کربن ناشی از صدمه به ملانوسیت ها (سلول رنگی پوست )و تبخیر ایجاد شده در ان ها بوده است در حالی که هدف اصلی فقط سلول های کراتین و فیبروپلاست های موجود در اپیدرم ئ درم بوده است

به طور مشابه در موارد استفاده از لیزر در برداشتن مو ،صدمات ناخواسته به اپیدرم (لایه سطحی پوست )شامل ملانوسیت ها وارد می شود ،در حالی که هدف اصلی فقط ملانی های فولیکول مو بوده است .

در اولین کاربرد پوستی از لیزربا نور مداوم استفاده شد

با این که طول موج لیزر را با توجه به هدف مورد نظر به طور مشخص به کار بردند به علت مداوم بودن تابش آن (و با در نظر گرفتن این که تابش روی هر موضع چه میزان ثابت نگه داشته شده است )و سرعت دست جراح ،باعث شده تجمع حرارتی در پوست اتفاق افتاده و به بافت های غیر هدف اطراف نیز سرایت نماید که در نهایت به بروز مشکلات  عوارض ناخواسته در موضع تحت درمان (عمدتا به صورت اسکار در پوست )انجامید این مسئله منجر به محدودیت استفاده از آن شد

لذا تا زمان ابداع لیزرهایپالس رنگی در اواسط دهه 1980،تنها استفاده از لیزر آرگون در رنگ زدایی بنادر حمل شراب بوده است .

علارغم جذب  بالای انرژی لیزر توسط هموگلوبین ها به عنولن یکی از کروموفرهای مورد نظر ،صدمات غیر اختصاصی به بافت های اطراف و بروز اسکار پوستی در بیماران درمان شده شایع می باشد.

در بسیاری از لیزرهای ساخته شده امروزی از تئوری آندرسون و پاریش در زمینه تجزیه حرارتی نور یا فتوترمولایسی استفاده می شود به ایت شکل صدمات همزمان مورد بحث در بالا به حداقل رسانده می شود .

طبق این تئوری گرم شدن انتخابی کروموفرها زمانی اتفاق می  افتد که طول موج مورد نظر توسط کروموفرها جذب شود و انرژی لیزر انقدر زیاد باشد که باعث ایجاد صدمه در کروموفرشود

میزان پالس و مدت تابش لیزر فرصت خنک شدن به بافت هدف را نداده و دما در بافت مورد نظر تا صدمه به آن بالا می رود کار برای بهبود لیزرها برای جلوگیری از صدمات ناخواسته به بافت های اطراف موضع درمان ادامه دارد .

در سال های اخیر بسیاری از لیزرهای پوستی از سیستم هایی برای خنک کردن اپیدرم پوست یا بکار یزدن پرب هایی کوچک از صدمات به ساختار های مجاور جلوگیری کرده اند

مقدمه دسته بندی مشکلات به وجود آمده از لیزرهای پوستی  

هر سیستم لیزر با توجه به نوع ضایعه درمان شده دارای مشکلات خاص بوده است(از جمله سیستم های لیزرکه جدیدا به بازار آمده اند نوع نان ابلیتیو و فرکشنال (فرکشنال فتو مولایسیس )است .

این انواع متمایز از انواع قبلی متمایز از انواع قبلی لیزرهای ابلیتیو (مانند کربن دی اکسید و اربیوم )همگی دارای پروفایل ریسک کمی هستند .

انواع نور  با پالس قوی در کلینیک برای جوان سازی نوری ضایعات عروقی و لکه های رنگی و برطرف کردن مو به کار گرفته می شود

این روش لیزر واقعی نمی باشد و در ان نور با طول موج های مختلف استفاده می شود که می تواند مشکلات زیادی را به بار آورد که خارج از محدوده بحث حاضر است

همانطور که در مورد سایر روش های استفاده ار نور قوی صادق است ،ریسک های ان شامل افزایش لک های رنگی پوست ،بک بی رنگ پوستی ،قرمزی ،تاول و ایجاد اسکار می باشد.

مشکلات ایمنی لیزر

مشکلات چشمی

این مسئله در صورت تابش مستقیم یا غیر مستقیم لیزر به چشم می افتد و صدمه ناشی از طول موج خاص در چشم اتفاق می افتد

به عنوان مثال

در مورد لیزر دی اکسید کرین و اربیوم (کروموفر آن آب است )صدمه به قرنیه درصورت برخورد ایجاد می شود

از طرف دیگر در لیزرهای پالس رنگی با طول موج 585 یا 595(کروموفر ان ها هموگلوبین است )و چند مورد اختصاصی رنگدانه های قرمز یا مادون قرمز (یاقوت ،الکساندرایت که کروموفرها آن ها yag است )

از قزنیه و عدسی عبور کرده و به شبکیه و عروق خونی آن صدمه می زند لذا استفاده از عینک های محافظ با طول موج مناسب برای بیمار و اپراتور الزامی خواهد بود .

آتش سوزی و شوک الکتریک

با میزان زیاد انرژی و جذب ان ،اسعه لیزر می تواند باعث آتش گرفتم البسه ،مو ،و با محصولات کاعذی شود

ریسک با حضور اکسیژن ،متان و الکل افزایش می یابد (لذا پوشش دادن مو و البسه حین انجام کار الزامی است )ولتاژبرق زیادی که در دستگاه لیزر مورد استفاده است می تواند مشکل ساز باشد

لذا سالم بودن سیم ها و ایزوله بودن مدارات ان باید مورد بازبینی و مراقبت باشد .

عفونت اپراتور

وابسته به نوع لیزر و مورد استفاده ان تداخل اثر بین لیزر و بافت می تواند باعث بروز دود و پراکنده شدن بافت گردد با این که تعیین میزان ریسک  انتقال عفونت  دشوار است باید احتمال آن در نظر گرفته شود.

پاپیلوما ویروس انسانی در دود منتشر از لیزر دی اکسید کربن هنگام برداشتن زگیل ،قابل کشت و شناسایی بوده است ،

استفاده از وسیله خارج کننده دود و استفاده از ماسک مخصوص لیزر باید همواره مد نظر باشد اضافه بر این پراکنده شدن بافت که به وسیله بعضی از انواع لیزر کیو –سوئیچ ایجاد میشود نیازمند استفاده از دستکش ،عینک و ماسک می باشد .

مشکلات اولیه اپیدرم (سطح پوست )

افزایش رنگدانه پوست و پیدایش لک های پررنگ (هایپر پیگمنتیشن)

• افزایش رنگدانه پوست متعاقب عمل لیزر تقریبا در تمامی انواع لیزر پوستی یا نور با پالس شدید  اتفاق می افتد
• این مشکل در بیماران با پوست تیره شایع تر است
• در بیمارانی که به تازگی برنزه کرده اند بیشتر در معرض این مشکل می باشند ا
• افزایش رنگدانه پوست در اغلب موارد موقتی است و به مرور زمان برطرف میشود
• بروز ان در استفاده از لیزر لایه برداری (مانند دی اکسید کربن )به طول معمول بیشتر است
• بازسازی سطح پوست 3تا4 ماه طول خواهد کشید
• ریسک افزایش لک پوستی در رداشتن لیزری مو وابسته به تغییرات فصلی 
• برنزه بودن ،و نوع رنگدانه های فردی هر بیمار است حساسیت های فردی در بروز لک نیز نقش داشته و باید همواره در مورد آن به بیمار آگاهی داده شود
• استفاده از اسپری های سرد کننده سطح پوست با توجه به کاهش دمای سطح پوست می تواند از افزایش دمای پوست حین عمل لیزر و متعاقب ان صدمه وارده به رنگدانه های طبیعی پوست جلوگیری کند

باید دقت شود که میزان سرد شدن پوست نیز باید تحت کنترل باشد تا ازصدمه سرمائی به پوست جلوگیری شود.

کاهش رنگدانه پوست و پیدایش لک های کم رنگ (هایپوپیگمنتیشن )

پیدایش لک های کم رنگ نیز ممکن است متعاقب عمل لیزر اتفاق افتد

به ویژه در مورد لیزرهایی که برای لکه برداری استفاده می شود و یا لیزر های اشعه مخصوص رنگدانه که ملانین ها را به عنوان کروموفرهدف گیری می نماید شایع تر است

لذا بروز آن در هنگام برداشتن تاتو ،ضایعات رنگی پوست و لیزرهای نوع کیو –سوئیچ یاقوت ،الکساندریت ،nd:yag   بیشتر است

در این موارد لک های کم رنگ بیشتر در دفعات استفاده از لیزر و در بیماران با پوست تیره شایع می باشد

در سال 1988 گزارش شده است که لک های کم رنگ در 10 % بیماران درمان شده با لیزر با پالس طولانی یاقوت و الکساندریت وجود داشته است

این مشکل می تواند موقت باشد ولی انواع دائمی آن نیز زخ داده است لک های کم رنگ در لیزر های لایه برداری به خصوص نوع دی اکسید کربن آن بعنوان مشکل اصلی شناخته شده است .

تاول زدن بعد از لیزر

تشکیل تاول (وزیکولیشن)ناشی از صدمه به سطح پوست (اپیدرم)است

هر چند غیر شایع بوده میتواند به وسیله تمامی انواع لیزر ایجاد شود

.این مشکل در لیزر نوع کیو –سوئیچ برای برداشتن تاتو ،در اغلب موارد دیده می شود

علت ان شدت زیاد لیزر و جذب توسط کروموفرها ی موجود در پوست (ملانین و برنزه بودن )است .

برای کاهش ان باید با سرد کردن پوست از اثرات جانبی کاست و با دقت در استفاده بسیار دقیق اشعه رویموضع مورد نظر نتایج بهتر به دست می آید .

فلسی شدن پوست

از انواع دیگر صدمات پوستی  ناشی از استفاده از لیزر (با مکتانیسم شبیه مورد بالا)این مسئله در انواع کیو –سوئیچ 

انواع دیگر لیزر که برای برداشتن تتو به کار میرود شایع است و نیز برای لایه برداری در صورت عدم مراقبت لازم بعد از عمل اتفاق می افتد .

میلیا

میلیا یا دانه های پوستی این مشکل برای لایه برداری پوستی با لیزر کربن دی اکسید یا اربیو اتفاق می افتد که با استفاده از تریتینوئین یا گلی کولیک اسید موضعی ممکن است کاهش پیدا کند

در مواردی که تعداد ان کم باشد می توان به صورت دستی آن را برداشت

مشکلات اولیه درم (پوست )

پورپورا

لکه های قرمز یا پورپورا اغلب  در بیماران تحت درمان با لیزر پالس رنگی دیده می شود . این مشکل  در اغلی مواردبه مدت 7 تا14 روز طول می کشد و در انواع جدیدتر لیزر که صدمه به عروق پوست کمتر است بهبود یافته است .

اسکار جای زخم

این مشکل بصورت دائم در پوست ایجاد میشود و بیشترین ترس از بروز آن در درمان با لیزر وجود دارد

ریسک بروز اسکار در انواع لیزر کیو-سوئیچ با عملکرد انتخابی کاهش یافته است ولی احتمال آن همواره وجود دارد

صرف نظر از نوع اسکار که ممکن است برجسته یا فرورفتگی در پوست ایجاد کند همواره ناشی از صدمه بیش از حد به کلاژن پوست در طی عمل لیزر می باشد که به علت بالارفتن دما و صدمه حرارتی به بافت کلاژن است .(سوختگی لیزری)

در لایه برداری لیزری به علت امکان تخریب سلولهای پوستی و بروز اسکار بسیار زیاد است

در این عمل امکان از بین رفتن اپیدرم نیز وجود دارد

عواملی مانند تعداد دفعات لیزر و شدت ان و پایین نگه داشتن دمای پوست می تواند اثر قابل ملاحظه ای داشته باشد

حتی بیمار ؛ماهر ترین جراحان لیزری می توانند در معرض چنین مشکلاتی باشند.